用好癌症筛查这把“双刃剑”

  “现在我国每年在癌症治疗方面的直接花费已超越3000亿元，给个人和社会带来了沉重的经济负担。随着更多新药、新技术的应用，癌症治疗费用还将上升。”

  近日，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青在博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会上说，癌症筛查和早诊早治慢慢的变成了提高癌症生存率、减轻各国癌症负担的重要举措，但当前癌症筛查还是一把“双刃剑”，咱们不可以回避这样一些问题，只有直面挑战，才能促进癌症筛查效益最大化。

  陈万青介绍，1957年1975年是我国癌症筛查的起始阶段，我们得知了一些地区某些癌症高发的问题，并开展了针对性的防治工作。1976年2004年是发展阶段，第一次死因调查摸清了我国食管癌疾病负担的分布情况，癌症高发区防治工作取得成效，并开创了独具中国特色的高发现场防治模式。

  2005年至今，癌症防控进入新时期。癌症筛查和早诊早治工作由高发区向非高发区不断拓展，其间我国出台了一系列有关政策文件，国家重大公共卫生项目支持癌症筛查和早诊早治的人群推广，相继设立了农村癌症早诊早治项目、淮河流域癌症早诊早治项目、农村妇女两癌筛查以及城市癌症早诊早治项目，并制定发布了7种常见癌症筛查与早诊早治指南。

  “经过几十年的摸索，可以说我国已形成了一套适合中国人群的癌症筛查模式。”陈万青表示，目前我国癌症筛查通过中央或地方财政支持的公共卫生项目推进，覆盖大多数发病率位于前列的癌种，且财政支持逐年增加。特别是妇女两癌免费筛查累计筛查了2.8亿人次，覆盖全国2600多个地区，规模全球罕见。

  “在研究方面，我们做得最多的是筛查新技术的评价。世卫组织推荐适宜做筛查的癌种实际上并不多，主要是因为有些技术不一定可以降低人群的疾病负担。”陈万青表示，例如内镜筛查能够更好的降低上消化道癌的死亡率，一次性低剂量CT筛查能够更好的降低肺癌的全因死亡率，粪便潜血试验、结肠镜能够更好的降低结直肠癌死亡率，但一些生物标志物的检测未被证实有效，还需人群试验研究证实。

  在肝癌方面，陈万青表示，最新的队列研究表明，乙肝表面抗原阳性者每年一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白检测，可使肝细胞癌生存率提高35%，但是不是能够降低肝癌的死亡率还需进一步追踪随访。

  前列腺癌在中国的发病率虽然低于欧美，但近年来显著上升，且生物学行为可能与欧美人群不同。“前列腺特异性抗原对前列腺癌的早期发现有效，但也导致了过度诊断和过度治疗，因此是不是适合在人群中开展还存在争议。”陈万青表示，目前美国已不推荐人群的前列腺癌筛查，但临床发现中晚期病例开始增多，因此前列腺癌筛查的价值还需进一步评估。

  2005年，我国开始开展女性乳腺癌筛查，早期曾借鉴国外常用的钼靶X线检查，后来发现在中国乳腺癌高风险女性中，超声筛查效果优于钼靶X线检查。陈万青解释，是因为我国女性乳腺癌发病年龄比西方国家女性早10～15年，且致密性乳腺癌居多。“这也让我们明白，对于国外筛查技术的应用经验，可以借鉴，但不能照搬。”陈万青说。

  第一是庞大的筛查需求和巨大的资金缺口之间的矛盾。陈万青表示，如果以45～74岁为适宜筛查的年龄，那么中国有5亿多适龄筛查人口，而中央财政每年用于肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌五大癌症筛查的经费仅能覆盖一二百万受益人群，因此癌症筛查存在巨大的供需缺口。

  “简言之，如何增加资产金额的投入、弥补资金缺口以更有效地开展癌症筛查，是我们面临的最严重的问题。事实上通过公共卫生项目提高全人群的早期诊断比例本身就很难实现，或许免费为高风险人群提供一次基本筛查，是更为现实的策略。”陈万青说。

  第二是癌症筛查可及性不均的问题。“我们国家医疗资源不是总量不足，而是分布不平衡导致人均不足，特别是在中西部地区。”陈万青表示，这其中既包括设备不足，也包括医生筛查技术水平不足。“比如当地假如没有内镜、钼靶X线机或CT，癌症筛查自然开展不了。如果基层医生没有接受过早期癌症诊断的专业培训，也极易误诊漏诊。”

  第三是部分癌症筛查的手段接受度低，比如内镜类侵入性检查。“筛查接受度是体现筛查效果的关键指标之一，但在每年开展的免费筛查中，总会有人不参加。”陈万青表示，以结直肠癌为例，一般是先通过便前血评估和病史询问确定高危人群，再进行免费的肠镜筛查，但公众依从性仍不到20%。“这反映出老百姓对于癌症筛查的认知度比较低，我们应该加大科普力度，同时开发侵入性较小的公众更容易接受的筛查技术。”

  第四是筛查质量仍需提高。初筛检出率是指可干预的癌前病变及以上病变在初筛人群中所占的百分比，是四大国家级癌症筛查项目着力提升的“三率”之一。“但有些地区的筛查检出率偏低，甚至还没有当地的癌症发病率高，说明存在大量漏诊、早期病例没有被筛检出来的现象。可见，如果筛查质量不高，那么筛查手段再好，筛查效果也不会理想。”陈万青说。

  第五是癌症筛查的危害。陈万青指出，毋庸置疑，癌症筛查是一把“双刃剑”，它能大大降低癌症负担，但也可能会导致辐射、出血、穿孔等筛查并发症，假阳性、假阴性的筛查结果还会造成被筛查者恐慌、产生抑郁的消极心理影响。因此应积极开发有效、无创、安全、低价的筛查技术，例如通过简单的血液或尿液检测初筛多种癌症。

  陈万青特别指出了癌症筛查导致过度诊断的问题。“我们在调研中发现，一些医院成立甲乳病房之后，每年的患者数量直线增加，由此带来的过度诊疗率高得惊人。这样的一个问题要重视，癌症筛查该筛的筛，不该筛的不筛。”

  展望未来，中国癌症筛查，路在何方？陈万青的回答是，以癌症筛查为基石，加强以人群为基础的研究，才能将高级别行为学证据转化为癌症筛查指南和相关卫生政策，进而提高组织性筛查的覆盖人口，规范机会性筛查和健康体检，促进筛查参与度，提高质控标准，最终实现有效控制癌症的目的。